2025 / 2026

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Licence Sport-Bien-Être majeur (2)

Petit bassin

Ce formulaire contient en première partie la fiche licence, puis le questionnaire de santé et enfin la fiche club. Plus besoin de joindre les documents PDF

Licence majeurs Sport-Bien-Être 2 (#34)

Licence
Questionnaire de santé
Fiche club

Licence majeur Sport-Bien-Être (2) :

Prix: 125.00 €

Type

Nouvelle licence

Renouvellement

Transfert

Si transfert préciser le nom du club.

Je suis atlhète handisport ?

OUI

Merci, s'il vous plaît, de prendre contact avec le club pour continuer votre inscription.

Nous vous invitons à vous rapprocher du comité départemental Handisport du Lot pour trouver un club adapté.

Prénom

Nom de famille

Sexe

Nationalité

Date de naissance

Téléphone

E-mail

Téléphone personne à prévenir

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Ville

En application des art.39 et suivants de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de mise à jour des données vous concernant conservées par informatique. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir la communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service « Licences » de la Fédération Française de Natation, 104 rue Martre , CS 70052 - 92583 CLICHY CEDEX.

Je souhaite recevoir les e-maillings d'information de la FFN, Ligue, Comité et les E-maillings d'offres promotionnelles de la FFN et de ses partenaires

OUI

NON

Type de licence

Sport Bien Etre (petit bassin)

Assurance:

Le soussigné déclare avoir :

Reçu et pris connaissance des informations minimales de garanties de base « Accidents Corporels » attachées à la licence FFN.

Pris connaissance du bulletin permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l'assurance de base « Individuelle Accident » auprès de l'assureur fédéral.

(Télécharger le document)

Garantie de base « individuelle accident »

OUI, je souhaite bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » et Assistance Rapatriement comprise dans la licence FFN.

- NON, je renonce à bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » et «Assistance Rapatriement» et donc à toute couverture en cas d'accident corporel.

Garantie complémentaire

OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club et le renvoyer à l'assureur en joignant un chèque à l'ordre de celui-ci.

NON, je ne désire pas souscrire d'option complémentaire.

Fait à:

Date:

En cochant cette case je reconnais avoir lu le règlement interne du club des Dauphins et m'engage à le respecter.

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ MAJEUR

Validé par le Cercle de Compétences Médical de la FFN

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

Durant les douze derniers mois

un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

OUI

NON

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

OUI

NON

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)?

OUI

NON

Avez-vous eu une perte de connaissance?

OUI

NON

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

OUI

NON

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

OUI

NON

A CE JOUR

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc ... ) survenu durant les 12 derniers mois?

OUI

NON

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

OUI

NON

Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

OUI

NON

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

La FFN met tout en œuvre pour rédiger des documents conformes au droit en vigueur. Ils ne constituent pas à eux seuls un avis professionnel ou juridique. L'utilisation de ces documents ne saurait engager la responsabilité de la FFN.
104 rue Martre - CS 70052- 92583 CLICHY Cedex
Tél. 01 41 83 87 70 - Fax. 01 41 83 87 69 • E-mail : ffn@ffnatation.fr

ATTESTATION DE RÉPONSE NÉGATIVE A TOUTES LES QUESTIONS DU QS - FFN MAJEURS

Je soussigné(e):

Demeurant :

Nom du club

Fait à :

Le :

Atteste sur l'honneur Avoir répondu NON à toutes les questions du QS

OUI

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

En cochant la case ci-dessous je valide et signe le questionnaire de santé

OUI

FICHE CLUB MAJEUR

Nageur :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

E-mail

Personne à prévenir en cas de problème :

Téléphone

SANTÉ : souffrez-vous d'allergie ou d'une maladie que nous devrions connaître ?

OUI

NON

Si réponse OUI la quelle

AUTORISATIONS DIVERSES - RÈGLEMENT INTÉRIEUR

Autorise les dirigeants et les entraîneurs du club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de maladie ou d'accident qui pourraient survenir lors des entraînements, des compétitions ou des stages.

OUI

NON

autorise le club à utiliser mon image à titre gracieux pour tout document utile au club (brochures, presse, site), sur tout support (informatique, électronique, papier), en France comme à l'étranger.

OUI

NON

certifie avoir pris attentivement connaissance du règlement intérieur et en accepter les termes.

OUI

NON

COTISATION ET RÈGLEMENT

Mode de règlement :

CB à la fin du formulaire

A la piscine

ANCV

Coupon

Pass'Sport (code paas'sport ci-contre

Autre

Code Pass'Sport

Fait à :

Le :

En cochant la case ci-dessous, je valide et signe la fiche club et m'engage à payer la somme due.

Je valide et signe la fiche club et m'engage à payer la somme due

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Mode de Paiement :

Payer par carte bancaire (Stripe).

A la piscine.

Payer par carte bancaire (Stripe).

Toutes les informations échangées pour traiter le paiement sont cryptées grâce au protocole SSL (Secure Socket Layer). Les paiements par carte bancaire sont assurés par notre partenaire STRIPE, organisme agréé par l’Autorité de Contrôle Prudentiel (agrément n°16378) et membre du GIE carte bancaire.

A la piscine :

- Par chèque ou espèces à remettre à l'accueil de la piscine.

- Pass'Sports

- Coupons

Par virement bancaire :

- FR76 1120 6000 8147 5709 2240 528