Formulaire d’adhésion club des dauphins

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Bulletin d'adhésion

Adhésion :

Prix: 130.00 €

Prénom

Nom de famille

Sexe

Nationalité

Date de naissance

Numéro IUF (identifiant unique fédéral) :

Nom du club pour la saison 2024/2025 :

J'atteste sur l'honneur avoir une licence FFN pour la saison 2024/2025 :

OUI

Téléphone mère

E-mail

Téléphone Père

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Ville

QS Sport mineurs:

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répondre conjointement avec le mineur concerné.

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Le soussigné atteste sur l'honneur avoir répondu, conjointement avec le mineur concerné, NON à toutes les questions du QS Sport - Mineurs dont le contenu est précisé à l'Annexe 11-23 (art A231-3) du code du sport (cocher la case ci-dessous) Lorsqu'une réponse au QS Sport - Mineurs est un OUI, un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport de moins de six mois est exigé.

OUI

Fiche club:

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Fait à:

Date:

En cochant cette case je reconnais avoir lu le règlement interne du club des Dauphins et m'engage à le respecter.

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